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网上申请公安行政复议
 

 

申请人(公民、法人或其他组织):             ,性别:     ,民族:     ,年龄:     ,身份证号码:                    ,工作单位:                     ,住所:                        ,联系电话:                

法定代表人或主要负责人:            ,职务:           ,住址或住所地:                       ,联系电话:               

代理人:            ,性别:    ,年龄:   ,身份证号码:              ,工作单位:             ,联系电话:           

被申请人:                   ,地址:                     ,法定代表人:             

请求事项:

申请人因不服被申请人               日作出的        

             具体行政行为,向                (受理该复议的机关名称)提出复议申请,请求                               

                                           (具体复议请求)。

事实与理由:

 

 

 

 

 

 

此致

                         (受理该复议的行政机关)

 

申请人:

代理人:

            

附: 1.本申请书副本    份;

2.证据    份。

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